Niebezpieczeństwo polipragmazji wynika ze zwiększonego prawdopodobieństwa wystąpienia (lub nasilenia) działań niepożądanych leków, powstałych wskutek interakcji pomiędzy nimi. Ogromną większość preparatów wydawanych bez recepty i suplementów diety stanowią produkty zawierające składniki roślinne.

Interakcje lek roślinny – lek syntetyczny opierają się na trzech mechanizmach:
• wpływ na wchłanianie leków z przewodu pokarmowego (faza farmakokinetyczna)
• wpływ na metabolizm leków - enzymy cytochromu P-450 (faza farmakokinetyczna)
• synergizm (addycyjny i hiperaddycyjny) (faza farmakodynamiczna)

Zaburzenia na etapie wchłaniania
leków syntetycznych są główną przyczyną niepowodzenia terapii. Spośród leków roślinnych przyczyniających się do tego typu interakcji, na większą uwagę zasługują nasiona lnu (Lini semen) oraz nasiona babki jajowatej (Plantaginis ovatae semen). Oba surowce zawierają znaczne ilości śluzu. Powleka on błonę śluzową przełyku i żołądka chroniąc ją przed drażniącymi substancjami, ale jednocześnie zaburzając wchłanianie leków w tym odcinku przewodu pokarmowego.

Drugi mechanizm działania śluzu zawartego w w/w surowcach polega na adsorpcji leków na powierzchni śluzu, jaki się wytworzył na ścianach przewodu pokarmowego. W efekcie, nawet te leki, które są wchłanianie jedynie w jelicie cienkim nie mają możliwości „przedostania” się do dalszego odcinka przewodu pokarmowego, gdyż wcześniej zostaną one zaadsorbowane.

Na wchłanianie leków syntetycznych z przewodu pokarmowego duży wpływ ma również jego motoryka. Ziołowe leki przeczyszczające (zawierające m.in. wyciągi z: aloesu, korzenia rzewienia, kory kruszyny, liści senesu) nasilają pasaż jelitowy, prowadząc do zmniejszonego wchłaniania jednocześnie stosowanych leków syntetycznych.

Wpływ leków roślinnych na metabolizm
leków syntetycznych wynika z inhibicji bądź aktywacji enzymów cytochromu P-450. Ważnym z punktu widzenia klinicznego surowcem leczniczym zaburzającym metabolizm wielu leków jest ziele dziurawca (Hyperici herba). Ciała czynne zawarte w ekstrakcie z ziela dziurawca (m.in. hiperozyd, hiperycyna, pseudohiperycyna) indukują aktywność izoenzymów CYP3A4, CYP2C9 oraz CYP2C19. W wyniku łącznego stosowania leków będących substratami tychże izoenzymów z preparatami dziurawca, dochodzi do zmniejszenia stężenia terapeutycznego we krwi leków syntetycznych.

Najbardziej niebezpieczne interakcje z preparatami dziurawca dotyczą: leków przeciwzakrzepowych, immunosupresyjnych, przeciwwirusowych (w tym stosowanych w terapii HIV), niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz statyn. Opisywano również przypadki nieplanowanej ciąży podczas jednoczesnej terapii lekami zawierającymi wyciąg z dziurawca z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi.

Oprócz induktorów enzymów metabolizujących substancje lecznicze, wśród roślin leczniczych istnieją również inhibitory izoenzymów. Te ostatnie powodują rozkład substancji leczniczych, a tym samym przyczyniają się do ich dłuższego i silniejszego (czasem wykraczającego poza „ramy terapeutyczne”) działania farmakologicznego. Surowcem leczniczym wchodzącym w skład bardzo wielu preparatów OTC jest owoc ostropestu (Sylibi mariani fructus).

Flawonolignany oraz zespół fitosteroli i flawonoidów wchodzących w skład surowca, powodują wzrost aktywności izoenzymu CYP3A4. Zmniejszenie metabolizmu leków rozkładanych tą drogą powoduje wzrost biodostępności tych leków.

Efektem tego jest znacznie podwyższone stężenie we krwi leków będących substratami izoenzymu CYP3A4. Do leków tych należą m.in. erytromycyna, diazepam, alprazolam, werapamil, loratadyna, hydrokortyzon, sertralina, dekstrometorfan, indinawir, kofeina, paracetamol.

Spadek stężenia we krwi w/w leków powoduje natomiast dodatkowa suplementacja lekami zawierającymi wyciąg z koszyczka rumianku (Chamomillae anthodium). Ciała czynne zawarte w tym surowcu (m.in. bisabolol, chamazulen, herniaryna) indukują aktywność izoenzymu CYP3A4 (znacznie pobudzając rozkład substancji leczniczych) oraz hamują aktywność izoenzymu CYP1A2. Ta ostatnia właściwość substancji czynnych ekstraktu z rumianku przyczynia się do osłabienia metabolizmu takich leków, jak teofilina, czy propranolol.


Powinowactwo dwóch leków
Lek roślinny może oddziaływać na działanie leku syntetycznego nie tylko poprzez zmianę jego wchłanialności czy metabolizmu, ale również w sposób zwiększający, czy wręcz potęgujący jego działanie.

Powinowactwo dwóch leków (roślinnego i syntetycznego) do tego samego receptora może wywołać sumowanie się działania obu leków (synergizm addycyjny).  Przykładem dobrze ilustrującym tą interakcję jest jednoczesne zastosowanie benzodiazepin (BDA) i wyciągu z korzenia kozłka lekarskiego (Valerianae radix).

Zawarte w tym ekstrakcie irydoidy (waltrat, acetowaltrat), flawonoidy (2S(-)-hesperydyna, 6-metyloapigenina), jako ligandy, wiążą się z podjednostką A receptora GABA - podobnie jak leki z grupy benzodiazepin. Nasilenie więc działania anksjolitycznego, nasennego i miorelaksacyjnego BDA następuje wskutek zwiększonego pobudzenia receptorów GABAA.

Kolejną, obok benzodiazepin grupą leków wchodzących w interakcję z wyciągiem z kozłka lekarskiego, są środki anestetyczne. Wpływ tej interakcji na modulację neuroprzekaźnictwa GABA-ergicznego jest szczególnie ważny ze względu na narkotyczne działanie leków znieczulających. Za wywołanie zjawiska niepamięci podczas narkozy odpowiedzialne jest pobudzenie podjednostki alfa-5 receptora GABAA.

Ponadto, środki te powodują zwiększenie stężenia receptorów GABAA, co wpływa na „zapełnianie” kolejnych, wolnych miejsc receptorowych zarówno przez ciała czynne zawarte w wyciągu z kozłka lekarskiego (gł. 6-metyloapigeninę) jak i przez same anestetyki.


Niebezpieczne reakcje
Znacznie częstszym zjawiskiem występującym w interakcjach między lekami roślinnymi a syntetycznymi jest synergizm hiperaddycyjny. W wyniku zastosowania leków mających różny punkt uchwytu, ale jednakowy kierunek działania, siła działania obu środków zwiększa się znacznie. Niezwykle ważne jest to, jakie leki roślinne przyjmują osoby przyjmujące zarazem syntetyczne leki przeciwzakrzepowe (tiklopidyna, warfaryna) oraz przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy).

Do najbardziej niebezpiecznych reakcji podczas stosowania leków z w/w grup farmakologicznych dochodzi podczas jednoczesnego przyjmowania preparatów ziołowych zawierających wyciągi z: korzenia lukrecji, liści miłorzębu, czosnku pospolitego, koszyczka rumianku, nasienia kozieradki oraz kwiatu kasztanowca.

Ciała czynne wyekstrahowane z tych roślin potęgują działanie przeciwkrzepliwe i antyagregacyjne leków stosowanych w chorobach żył czy w profilaktyce przeciwzawałowej. Efektem interakcji jest wzrost ryzyka krwawień (w tym groźnych dla życia krwawień pooperacyjnych).

Na osobną uwagę zasługuje wyciąg z kłącza imbiru. Z surowca leczniczego imbiru otrzymuje się olejek eteryczny (zingiberen, zingiberal, bisabolen, farnezen, kurkumen) oraz polifenole (gingerole, szongaole). Oprócz właściwości przeciwbólowych, przeciwzapalnych i przeciwwymiotnych, związki te wykazują silne działanie antyagregacyjne. Wykazano, że wodny wyciąg z kłącza imbiru hamuje syntezę pochodnych kwasu arachidonowego (prostaglandyn, prostacyklin i tromboksanu) w płytkach krwi.

Silna inhibicja tromboksanu hamuje agregację płytek krwi. Kolejnym mechanizmem działania przeciwpłytkowego jest blokowanie uwalniania serotoniny w trombocytach. Uniemożliwia to uformowanie się tzw. czopu płytkowego, który jest potrzebny do wytworzenia się skrzepu.

Niedoceniany problem
Kolejnym, bardzo ważnym przykładem synergicznego oddziaływania leku roślinnego z lekiem syntetycznym jest interakcja pomiędzy preparatami zawierającymi wyciąg z ziela dziurawca i syntetycznymi lekami przeciwdepresyjnymi wpływającymi na wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI, SNRI, iMAO, TLPD), niektórymi lekami przeciwmigrenowymi (triptany), preparatami tramadolu oraz produktami zawierającymi L-tryptofan (wchodzący w skład leków OTC czy suplementów diety).

Efektem łącznego zażycia jednego z leków z w/w grupy oraz preparatu zawierającego wyciąg z dziurawca może być wystąpienie niebezpiecznego dla życia zespołu serotoninowego.

Interakcje leków roślinnych z lekami syntetycznymi to wciąż niedoceniany problem w codziennej pracy farmaceuty i lekarza. W przypadku równoczesnego przyjmowania do 4-5 leków, liczba interakcji wzrasta proporcjonalnie do liczby stosowanych leków, a powyżej pięciu – przybiera charakter nieproporcjonalny. Dlatego tak istotne jest zwrócenie uwagi na to, ile i jakie leki ziołowe przyjmują pacjenci realizujący receptę w naszej aptece.


Źródła:
• Atkinson J.A., Aberenthy D.R., Daniels C.E., Dedrock R.L., Markey S.P., Principles of Clinical Pharmacology
• Blecharz-Klin H., Piechal A., Pyrzanowska J., Widy-Tyszkiewicz E., Interakcje leków roślinnych stosowanych w chorobach układu pokarmowego, Herba Polonica Vol. 52, No ½ 2006
• Blecharz-Klin H., Piechal A., Widy-Tyszkiewicz E., Imbir we współczesnej terapii, Przewodnik Lekarza 2004; 5: 34-43
• Herb-Drug Interactions, Desk Reference of Clinical Pharmacology
• Interakcje Produktów Leczniczych Pochodzenia Roślinnego, Konferencja "Lek bezpieczny" 2009.09.02, Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
• Orzechowska-Juzwenko K. (red.), Farmakologia kliniczna, 2006
• Safety of herbal medicinal products, July 2002, Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency,
• Stockley's Herbal Medicines Interactions, Pharmaceutical Press 2009