- Ból nieleczony to nie jest tylko dyskomfort pacjenta. Jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym. Kiedy ten ból zaczyna w istotny sposób wpływać na funkcjonowanie pacjenta, wpływa też na funkcjonowanie struktur ośrodkowego kładu nerwowego - dr hab. Jarosław Woroń*.

Pacjent kontekstowy

A zatem tracimy o wiele szybciej substancję szarą, tracimy aktywność różnych układów neuroprzekaźnikowych, które są zaangażowane nie tylko w kontrolę bólu, ale też nasz intelekt, nasze dobre samopoczucie. To oznacza, że pacjent z depresją i bólem to pacjent, który musi być leczony na jedno i na drugie jednoczasowo.

Covid-19 wpłynął bardzo specyficznie na pacjenta - nie było nic gorszego dla nieskuteczności leczenia bólu i dla farmakoterapii jak samotność, izolacja, poczucie zagrożenia. Pacjent po przechorowaniu covid-19 wychodził ze szpitala z objawami zespołu stresu pourazowego.

Jak dodał dr Woroń, mamy dzisiaj post-covidowe konsekwencje w postaci sensytyzacji: będzie więcej pacjentów, których być może ból skieruje do lekarza. Za mało też mówimy o tzw. pacjencie kontekstowym: - Oznacza to, że wszystko, co się dzieje z pacjentem, musi być rozpoznawane kontekstowo. Nie wystarczy samo diagnozowanie i leczenie tylko jednego schorzenia, z wyłączaniem wielochorobowości.

Jak leczymy ból w Polsce? Źle

- Gdybyśmy w Polsce spytali czy ból jest dobrze leczony i odnieślibyśmy się do sprzedaży np. leków nieopioidowych, to odpowiedź brzmiałyby, że fantastycznie. Tylko niestety większość z tych leków jest wybierana nieprawidłowo. W bólu zapalnym nadal jest stosowany paracetamol, który nie działa przeciwzapalnie, a zatem daje poczucie ulgi w bólu chronifikując ten ból, czyli go utrwalając - wyjaśnił ekspert.

Ból bardzo często może zmieniać swój charakter, pod wpływem np. niewłaściwej terapii. Zmiana fenotypu bólu - to co widać bardzo często w zespołach bólu dysfunkcjonalnego, typu fibromialgia, kiedy stosujemy same leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wówczas serotonina na obwodzie sama działa probólowo. Ona może zmienić fenotyp bólu, a lekarze zastanawiają się, dlaczego pacjent skarży się na ból coraz to różny.

- Niestety ból ma to do siebie, że nabywa pewnych cech nie tylko jako konsekwencja niewłaściwego leczenia czy braku leczenia, ale również w wyniku modulacji układu sensorycznego - mówił farmakolog.

Ból lecz tam, gdzie on powstaje

- Brak leczenia bólu to inwalidyzacja pacjenta. Ważne, by to leczenie było skuteczne. Tymczasem w chorobach reumatoidalnych u wielu pacjentów, szczególnie tych młodszych, mamy zjawisko niezdyscyplinowania czyli non compliance. Wcześniej znaczy lepiej, ale lepiej znaczy wytrwale - podkreślał dr Woroń.

Wspomniał też, iż lekarze reumatolodzy spotykają się czasami z pacjentem, z tzw. bólem koincydalnym, czyli takim, gdzie kilka patologii wywołuje ból: - Nie należy zapominać, że pacjent jest całością. Mamy standardy leczenia różnych chorób, ale nie pacjenta z chorobami.

Inną konsekwencją pandemii jest też pacjent otyły. - On ma niestety dużą aktywność zapalną w tkance tłuszczowej. Wynika to z fluktuacji objawów bólowych i nieskuteczności niektórych leków, ponieważ mają za małą objętość dystrybucji, co oznacza, że nie są w stanie dojść do receptora, a pierwsza zasada leczenia bólu mówi: ból lecz tam, gdzie on powstaje.

- Dlatego wcześniej odniosłem się do paracetamolu, który odcina percepcję, nie dając uspokojenia receptora, który ten ból wzbudza. Dzisiaj WHO planuje wprowadzić definicję bólu nocyplastycznego, który jest konsekwencją covid-19, bo on pokazał, że receptor jest spokojny, ale niestety droga nerwowa została uszkodzona zapaleniem - wyjaśnił specjalista.

Niektóre leki psychiatryczne mogą rozkręcić ból

W efekcie mamy pacjentów, którzy nie mają patologii i mimo skutecznego leczenia nadal skarżą się na ból. Dlaczego tak się dzieje?

- Im dłuższy okres opóźnienia leczenia, któremu towarzyszy ból, to sygnał, że nasz układ nerwowy próbuje się naprawić. To miejsce naprawienia ma trochę inne cechy niż nasz naturalny element. On powoduje, że przy niższych efektach stymulacji zaczyna sam sobie wyładowywać potencjał bólowy i to jest typowy zespół bólu neuropatycznego.

- Jesteśmy wyposażeni w nasze własne endogenne szlaki, które nas bronią przed bólem i to jest bardzo ważne w przypadku bólów dysfunkcjonalnych. Bo jednym z jego elementów jest zaburzenie naszych endogennych szlaków kontroli bólu, co jest też częste w przebiegu depresji i bezsenności - wyjaśniał.

- Tu jest ważna kwestia współpracy z psychiatrą, bo niektóre leki psychiatryczne mogą "rozkręcić" ból. Mogą powodować promocję nocycepcji, bo one tak działają. Musi być ktoś, kto będzie rozumiał pacjenta całościowo, a nie tylko leczenie pojedynczego schorzenia - podkreślał specjalista.

* Dr hab. n. med., n o zdr. Jarosław Woroń, farmakolog kliniczny, kierownik Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM w Krakowie, sekretarz Zarządu Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

Wypowiedź zarejestrowana podczas inauguracji kampanii edukacyjnej "Wcześniej Znaczy Lepiej", której celem jest podnoszenie świadomości na temat tej grupy chorób (30 czerwca).