Marek Tomków, wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej, wyjaśnił zawiłości cen leków refundowanych i ich odpłatności dla pacjenta. Dlaczego mimo że lek jest bezpłatny, trzeba za niego zapłacić? Skąd się bierze odpłatność pacjenta do leku?

Przyczynkiem do tych wyjaśnień było spotkanie zorganizowane przez Krajowych Producentów Leków (29 czerwca), w ramach którego rozmawiano dlaczego - choć leki w Polsce są najtańsze w UE - dopłaty polskich pacjentów do produktów refundowanych są jednymi z najwyższych w Europie?

Grupa limitowa

Strategia ustalania ceny dla pacjenta trochę przypomina połączenie gry Milionerzy i strategii mistrzostwa w piłce nożnej: cały czas ma być pressing, a jak chłopaki nie umiecie strzelić gola, to przynajmniej nie trafiajcie do własnej bramki - porównał sytuacje Marek Tomków. Opisał mechanizm dopłat pacjentów do leków:

Weźmy trzy leki. Jeden kosztuje 10 zł, drugi 20 zł, trzeci 30 zł.

Te trzy leki zaliczone są do wspólnej grupy limitowej, bo mają bardzo podobny skład lub identyczny, działają w tych samych chorobach.

Limit to jedno z najtrudniejszych pojęć. To tzw. próg bólu NFZ i Ministerstwa Zdrowia, czyli to jest ostatnia granica, do której urzędnicy chcą w ogóle rozmawiać o dopłatach. Ten limit jest wyznaczany przez najniższy lek w danej grupie.

Pacjent płaci za to, co jest powyżej limitu

Teoretycznie więc mamy z budżetu dopłaty do leków w całości, na 50%, 30%, ale to zawsze jest do granicy limitu. To co jest powyżej tego limitu, zawsze płaci pacjent.

Jeśli więc mamy lek wydawany bezpłatnie, w przypadku pierwszego leku o cenie 10 zł, pacjent dostanie go za darmo. Za lek o cenie 20 zł, pacjent musi zapłacić różnicę między ceną limitową, a tym, co jest powyżej, czyli 10 zł. Jeśli pacjent przychodzi po trzeci lek, który kosztuje 30 zł, musi dopłacić 20 zł, jeżeli lek pierwszy, który wyznacza limit, kosztuje 10 zł.

"To jest jedna z najtrudniejszych rzeczy do zrozumienia dla pacjentów: jak to jest, że lek jest bezpłatny, a trzeba za niego zapłacić 20 zł. Wynika to po prostu z tego, że jest to ponad limitem" - podkreślał ekspert.

Co w przypadku, gdy lek jest za odpłatnością 50 procent?

Teoretycznie połowę ceny powinien pokryć budżet, połowę pacjent. Jednak tu też działa zasada "do limitu".

Czyli za pierwszy lek, który kosztuje 10 zł, pacjent dopłaca 5 zł. W drugim przypadku, kiedy lek kosztuje 20 zł, pacjent płaci połowę tej kwoty plus 5 zł za cenę powyżej limitu, w sumie więc 15 zł. Za trzeci lek o wartości 30 zł, w sumie 25 zł.

Kiedy budżet dopłaca 70 procent? Analogicznie. Przy najtańszym leku w grupie, wyznaczającym limit, pacjent ma do zapłacenia tylko 30%. Za drugi lek trzeba zapłacić 3 zł plus 10 zł - w sumie 13, za trzeci 23 zł.

A co z ryczałtem? Ten zawsze wynosi 3,20 zł. Ale też tylko w przypadku leku wyznaczającego limit. Za lek o wartości 20 zł, przy ryczałcie trzeba zapłacić 13,20 zł, za lek o cenie 30 zł - 23,20 zł.

Co się dzieje, kiedy nagle pojawia się nowy lek, o bardzo niskiej cenie, 5 zł? Ten produkt zaczyna wyznaczać limit. Zatem pacjenci, którzy dotychczas mieli za darmo lek, który kosztował 10 zł, teraz muszą do niego dopłacić 5 zł. Analogicznie wzrośnie cena leków za 20 zł i 30 zł.

15 pacjentów na 100 ma lek wydawany bezpłatnie

Każde obniżenie progu limitowego powoduje, że pacjenci, którzy go przekraczają, mają więcej do zapłacenia.

- Oczywiście mogą przestawić się na ten najtańszy lek. Ale nie zawsze tak się dzieje. Z kilku powodów. Są grupy leków, gdzie nie powinno się leków zamieniać, np. w leczeniu chorób psychiatrycznych. Ci pacjenci są często przyzwyczajeni do kształtu i koloru tabletki. Nawet firmy robiąc rebranding produktów biorą to po uwagę. Drugi powód to opór osób starszych do zmiany leków.

Trzeci powód - nastawianie się na to, że inni producenci również obniżą swoje ceny, nie zawsze się sprawdza, bo ceny leków w Polsce i tak są już niskie.

W sumie na 5000 leków (w tym 4300 w refundacji aptecznej) mamy 289 grup limitowych. Krajowi Producenci Leków szacują, że statystycznie tylko 15 pacjentów na 100 ma lek wydawany bezpłatnie, zaś 85 do tych "bezpłatnych" leków dopłaca.